When?

Where?

Questionnaire

SIR Data bank

1.

Untersuchungstermine:
0 = nicht genannt
1 = ja

Examination dates:
0 = not mentioned
1 = yes

gesamte Untersuchung in der Klinik an einem Tag

complete examination at hospital in one day

gesamte Untersuchung beim ST zuhause an einem Tag

complete examination at participant's home in one day

Interview einzeln / ZKN

interviewed alone / ZKN

Interview einzeln beim ST zuhause

interviewed alone at participant's home

Mundbefund / ZEN

mouth findings / ZEN

Mundbefund einzeln beim ST zuhause

mouth findings alone at participant's home

2.

Brille:

0 = nein
1 = ja
2 = blind

Glasses:

0 = no
1 = yes
2 = blind

3.

Hörgerät:

0 = nein
1 = ja

Hearing aid:

0 = no
1 = yes

4.

Sprechen

1 = Proband spricht einwandfrei
2 = Proband lispelt, zischt manchmal
3 = Proband lispelt, zischt immer

Speech:

1 = Participant speaks flawlessly
2 = Participant lisps, hisses at times
3 = Participant always lisps, hisses

5.

Oberkiefer - Prothese beim Sprechen

1 = unauffällig
2 = fällt herunter, immer
3 = fällt herunter, manchmal
4 = keine Prothese getragen

Upper denture while speaking

1 = unremarkable
2 = falls down, always
3 = falls down, at times
4 = wears no dentures

6.

Unterkiefer - Prothese beim Sprechen

1 = unauffällig
2 = sitzt locker, immer
3 = sitzt locker, manchmal
4 = keine Prothese getragen

Lower denture while speaking

1 = unremarkable
2 = loose, always
3 = loose, at times
4 = wears no dentures

7.

Zunge

1 = unauffällig
2 = immer verstärkt in Bewegung
3 = manchmal verstärkt in Bewegung

Tongue

1 = unremarkable
2 = increased motility, always
3 = increased motility, at times

8.

Lippenbewegungen / Mundmuskelbewegungen

1 = unauffällig
2 = immer verstärkte Bewegungen
3 = manchmal verstärkte Bewegungen

Lip motion / Mouth muscle motion

1 = unremarkable
2 = increased motility, always
3 = increased motility, at times

9.

Speichelfluß

1 = unauffällig
2 = verstärkter Speichelfluß in den Mundwinkeln
3 = verstärkter Speichelfluß mit Spucken beim Sprechen

Salivation

1 = unremarkable
2 = saliva flow increased
3 = saliva flow increased with need to spit when speaking

10.

Wert der Interviewdaten

1 = zuverlässig
2 = teils/teils
3 = unzuverlässig

Value of interview data

1 = reliable
2 = partly questionable
3 = unreliable

11.

Röntgenaufnahme

0 = nein
1 = ja

X-ray

0 = no
1 = yes

12.

Fotos

0 = nein
1 = ja

Photos

0 = no
1 = yes

13.

Interesse des ST am klinischen Befund

1 = viel
2 = normal
3 = wenig
4 = kein

Interest of participant in clinical findings

1 = great
2 = normal
3 = little
4 = none